車いす借用申請書

社会福祉協議会では、事務局窓口のほかに、市立公民館で車いすの無料貸し出しを行っています(各会館につき1台)。最長で6ヶ月間、車いすの無料貸出しを致します。ご利用は、原則として、他の制度で車いす貸出しが利用できない方で、事務局窓口または市立公民館まで取りに来ていただくことが条件となっております。

主に通院や旅行、散歩などにご利用ください。介護保険の認定申請中で結果が出るまでの一時利用の方もご利用いただけます。

ご利用の申し込みは、事務局窓口または、各会館においてある申請書にご利用者の氏名・連絡先などを記入していただきます。また申請書はダウンロードすることもできます。
なお、印鑑や各種証明書は必要ありません。

 

車いす借用申請書ダウンロード(PDF)



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